津奈木町地域包括支援センターについて

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高齢者相談センター

《目的》

 地域包括支援センターは、高齢者の多様なニーズや相談を総合的に受け止め、尊厳ある生活の継続のために必要な支援につなぎ(総合性)、介護保険サービスのみならず、地域の保健一福祉・医療サービスやボランティア活動、支え合いなどの多様な社会資源を有効的に結びつけ(包括性)、高齢者の心身の状態の変化に応じて、生活の質が低下しないように適切なサービスを継続的に提供する(継続性)。

《基本機能》

①通的支援基盤構築

地域に、総合的、重層的なサービスネットワークを構築する。

②総合相談支援・権利擁護

高齢者の相談を総合的に受け止めるとともに、訪問して実態を把握し、必要なサービスにつなぐ。また、虐待の防止など高齢者の権利擁護に努める。

③包括的・継続的ケアマネジメント支援

高齢者に対し包括的かつ継続的なサービスが提供されるよう、地域の多様な社会資源を活用したケアマネジメント体制の構築を支援する。

④介護予防ケアマネジメント

介護予防事業、新たな予防給付が効果的かつ効率的に提供されるよう、適切なケアマネジメントを行う。

⑤包括的支援事業の充実(28年度の重点的取組事項)

《事業内容》

1.総合相談支援業務

(1)地域におけるネットワーク構築

①効率的・効果的に地域包括支援センターの業務を行い、支援を必要とする高齢者を見出し、保健医療福祉サービスを始めとする適切な支援につなぎ、継続的な見守りを行い、更なる問題の発生を防止するため、地域における様々な関係者のサブネットワークの構築を図る。

②必要な社会資源の開発への取組み

③高齢者の虐待防止について、「高齢者虐待防止ネットワーク」を関係機関と構築し、津奈木町安心見守りネットワーク事業を活用する。

(2)実態把握

ネットワークを活用するほか、様々な社会資源との連携、高齢者への戸別訪問、同居していない家族や近隣住民からの情報収集等により、高齢者の心身の状況や家族の状況等についての把握を行う。

(3)総合相談

・初期段階での相談対応

本人、家族、近隣の住民、地域のネットワーク等を通じた様々な相談を受けて、的確な状況把握等を行い、専門的又は緊急の対応が必要かどうかを判断する。

相談内容に即したサービス又は制度に関する情報提供、関係機関の紹介等を行う。

・継続的・専門的な相談支援

初期段階の相談対応で、専門的・継続的な関与又は緊急の対応が必要と判断した場合には、当事者への訪問、当事者に関わる様々な関係者からのより詳細な情報収集を行い、当事者に関する課題を明確にし、個別の支援計画を策定する。支援計画に基づき、適切なサービスや制度につなぐとともに、当事者や当該関係機関から、定期的に情報収集を行い、期待された効果の有無を確認する。

2.権利擁護業務

(1)社協の日常生活自立支援事業や成年後見制度の活用

(2)老人福祉施設等への措置

虐待等の場合で、高齢者を老人福祉施設等へ措置入所させることが必要と判断した場合は、行政担当に当該高齢者の状況等を報告し、措置入所の実施を求める。措置入所後も当該高齢者の状況を把握し、できる限り速やかに、成年後見制度の利用など必要なサービス等の利用を支援する。

(3)虐待への対応

虐待の事例を把握した場合には、「高齢者虐待の防止、高齢者の養護者に対する支援等に関する法律」等に基づき、速やかに当該高齢者を訪問して状況を確認し、事例に即した適切な対応をとる。

(4)困難事例への対応

困難事例を把握した場合には、地域包括支援センターの専門職種が相互に連携し、地域包括支援センター全体で対応を検討する。

(5)消費者被害の防止

訪問販売によるリフォーム業者などによる消費者被害を未然に防止するため、消費生活センター又は行政担当と連携を図るとともに、民生委員、介護支援専門員、訪問介護員等に必要に応じて情報提供を行う。

3.包括的・継続的ケアマネジメント支援業務

(1)包括的・継続的なケア体制の構築

①施設・在宅を通じた地域における包括的・継続的なケアを実施するため、医療機関を含めた関係機関との連携体制を構築し、地域の介護支援専門員と関係機関の間の連携を支援する。

②地域の介護支援専門員が、地域における健康づくりや交流促進のためのサークル活動、老人クラブ活動、ボランティア活動など介護保険サービス以外の地域における様々な社会資源を活用できるよう、地域の連携・協力体制を整備する。

(2)地域における介護支援専門員のネットワークの活用

①地域の介護支援専門員等の日常的な業務の円滑な実施を支援するために、介護支援専門員相互の情報交換等を行う場を設定するなど介護支援専門員のネットワークを活用する。

②利用者が自らケアプランを作成しようとしている場合、地域包括支援センターは必要な相談・援助等の積極的な支援を行う。

(3)日常的個別指導・相談

①地域の介護支援専門員に対する個別の相談窓口を設置し、日常的業務の実施に関し、ケアプランの作成技術を指導し、サービス担当者会議の開催を支援するなど、専門的な見地からの個別指導、相談への対応を行う。

②地域の介護支援専門員の資質向上を図る観点から、必要に応じて、地域包括支援センターの各専門職種や関係機関とも連携の上、事例検討会や研修の実施、制度や施策等に関する情報提供を行う。

(4)支援困難事例等への指導・助言

地域の介護支援専門員が抱える支援困難事例について、適宜、地域包括支援センターの各専門職種や地域の関係者、関係機関との連携の下で、具体的な支援方針を検討し、指導助言等を行う。また介護支援専門員より支援の依頼があった場合は事例検討会を開催する。

(5)その他

地域包括支援センターにおいて実施する新予防給付に関するケアマネジメント及び介護予防事業に関するケアマネジメントと介護支援専門員が行う介護給付のケアマネジメント相互の連携を図る。

4.介護予防ケアマネジメント業務

(1)介護予防事業に関するケアマネジメント業務

①対象者の把握

②一次アセスメント

③介護予防ケアプランの作成

④事業の実施

⑤評価

(2)新予防給付に関するケアマネジメント業務

①利用申込みの受付

②契約締結

③アセスメント

④介護予防サービス計画原案作成

⑤サービス担当者会議の開催

⑥介護予防サービス計画書の交付

⑦サービスの提供

⑧モニタリング

⑨評価

⑩給付管理

⑪介護報酬の請求

(3)地域支援センターにおいて実施する新予防給付に関するケアマネジメント及び介護予防事業に関するケアマネジメントと介護支援専門員が行うケアマネジメント相互の連携を図る。

5.在宅医療・介護連携業務

町と協働して、一市二町の方針や芦北水俣医師会との取り決めに従って事業に取り組む。

6.認知症施策の推進業務

(1)認知症地域支援推進員の役割を意識して認知症施策や事業の企画調整等を行う業務

①介護・医療・地域サポートなどの連携支援

②認知症サポーター養成及びサポーターへのフォローアップ等の研修会の開催や通いの場への参加協力依頼、地域の実情に応じて認知症の人やその家族を支援する事業(認知症家族の会)を行う。

(2)認知症集中支援チーム業務

早期に認知症の鑑別診断が行われ、速やかな適切な医療・介護等が受けられる初期の対応体制が構築されるよう、認知症初期集中支援チームの設置を推進する。

(3)標準的な認知症ケアパス作成業務

関係機関と調整を行い町と協同で作成に取り組む。

7.生活支援サービスの体制整備業務

地域づくりを推進するために、地域資源の開発、ネットワーク化などを行う。具体的には、町や見守り推進事業、町と協同して業務を行う。

8.新しい介護予防・日常生活支援総合事業移行に向けた連携業務

H29年度の総合事業移行にむけて各事業所の意見集約の場を町と協同で設定し、必要な助言を行う。

9.その他

【1】特定高齢者把握事業の連携

主に要介護認定において非該当(自立)と判定された方、及び要介護認定の申請は行っていないが生活機能の低下が見られ要介護状態になる可能性が高いと考えられる方などを対象に、要介護認定の結果だけでなく、主治医からの連絡、地域での保健活動、民生委員等からの相談、基本健康診査と合わせて実施する介護予防のための包括的な生活機能評価など様々なチャンネルを確保し、これらを通じて特定高齢者を幅広く選定し、早期発見・早期対応により未然に要介護状態となることを予防する。

【2】介護予防普及啓発事業

地域住民に対し、地域包括支援センターの機能・役割や、また予防介護に関する情報の提供をパンフレット等を配布することで、早期発見・早期対応を行う。

【3】家族介護者教室・家族介護者交流事業

在宅において、要援護高齢者等を介護されている家族に対し介護技術や知識の向上を目指し、要援護高齢者及びその家族が安心・安楽に在宅にて日常生活を送ることのできるよう指導・助言を行う(家族介護者教室の開催)。

また、介護を行っている家族同士での交流の場を提供することで、様々な介護方法を学び、共感を得てさらに介護に対しての意欲の向上につながることのできるよう支援する(家族介護者交流事業・認知症家族会の開催)。

認知症高齢者を介護している家族への支援として「認知症家族会」をこれまで同様引き続き行い、家族同士での解決策やストレス発散の場、そして認知症ケアについての情報提供の場となる様実施していく。

【4】職員のスキルアップ

相談技術やケアマネジメント、フアシリテーション技術の向上等。センター内の業業務に必要な知識・技術の習得を目的とした研修や講演会等に積極的に参加する。